Эффект плацебо в медицине: как он работает и что это значит

В поисках быстрых результатов люди стремятся найти «чудо-средство», таблетку, которая избавит от болезней без сложного лечения. Пациенты могут тратить время на «пустышки», которые не имеют доказанной лечебной эффективности, и не получают вовремя квалифицированную медицинскую помощь. 

В медицине известен эффект плацебо, когда принимая средство без терапевтического эффекта, люди начинают чувствовать себя лучше. Врачи рассматривают его не как обман, а как феномен, связанный с работой мозга, ожиданиями и особенностями восприятия симптомов пациентами. В этой статье мы разберем, как работает механизм этого эффекта, действительно ли он может приносить пользу и облегчение и как используется в научных исследованиях. 

Плацебо — это вещества или процедура без лечебных свойств, которые вызывают улучшение состояния пациента благодаря его вере в эффективность терапии. 

Для плацебо используют инертное вещество, например крахмал, лактозу, целлюлозу, физиологический раствор. Они не имеют свойств лекарственных препаратов, но отлично имитируют их для пациентов. Плацебо в медицине выступают не только таблетки или капсулы, но и инъекции, процедуры или даже слова врача. 

В качестве процедур, например, могут применять физиотерапию с выключенными приборами или имитацию операции — разрез без последующих манипуляций внутри организма. Также существует активное плацебо — оно всё также не имеет терапевтических свойств, зато может провоцировать различные побочные эффекты (покалывание, сухость во рту, специфический привкус), которые убеждают пациента в том, что ему дают настоящее лекарство. Это используют в клинических исследованиях для сравнения с реальным препаратом, чтобы определить фармакологический эффект, причем в некоторых случаях ни врач, ни пациент не знают, кто получает настоящее лекарство (метод двойного слепого контроля).

Слово «плацебо» происходит от латинского placebo («буду угождать»), то есть дает психологический комфорт. Но этот эффект — это нечто большее, чем простое позитивное мышление, это создание прочной связи между психологическим восприятием и телом, возможность воздействовать на симптомы, которые регулируются мозгом — например, боль, усталость, бессонница, стресс.

Плацебо — фундаментальное понятие, на котором строится доказательная медицина. 

Эффект плацебо — это реальная физиологическая реакция, при которой мозг активирует выработку собственных обезболивающих веществ в ответ на ожидание помощи.

Результаты исследований показывают, что инертное вещество запускает ряд нейрогормональных реакций в мозге пациентов и здоровых людей, что физиологически обуславливает этот эффект. Когда человек ожидает облегчения от приема препарата, у него активируются участки мозга, связанные с контролем эмоций и оценкой ощущений. Особенно важную роль в этом играет префронтальная кора — она отвечает за прогнозирование, принятие решение и интерпретацию сигналов организма. То есть мозг из-за ожидания эффекта может изменить восприятие боли и других симптомов, при этом никакого влияния на само заболевание не происходит. 

Роль лобной и теменно-височной доли подтверждается исследованиями: любое нарушение в работе префронтального контроля приводит к тому, что эффект плацебо либо не возникает, либо существенно снижается. 

Роль мозга: дофамин и эндорфины

Плацебо запускает процессы, которые заставляют организм выделять собственные нейромедиаторы:

• эндорфины уменьшают болевые сигналы в ЦНС, облегчая ощущение боли и снижая ее интенсивность;
• дофамин отвечает за вознаграждение и мотивацию, он усиливает ощущение улучшения и формирует положительные ожидания от лечения.

Эндорфины влияют на опиоидные рецепторы нервной системы так же, как обезболивающие препараты, за счет этого боль действительно может уменьшаться, даже если «лекарство» не содержит действующего вещества. 

Нейровизуализация методом функциональной магнитно-резонансная томографии (фМРТ) подтверждает, что в ответ на этот эффект активируются различные ядра префронтальной коры, которые связаны с лимбической системой, таламусом и гиппокампом, отвечающие за нашу реакцию на боль и ее восприятие.

Психологические механизмы: вера и ожидание

Эффект плацебо стоит воспринимать с учетом психосоциального контекста вокруг пациента и терапии, он не существует «в вакууме». Важны взаимоотношения с врачом, предыдущий опыт терапии, личные убеждения человека, взаимодействие с другими пациентами. Психосоциальные стимулы, достигающие мозга, могут вызывать ожидание исцеления и обусловливание (эффект Павлова) — это когда человек много раз получал облегчение во после приема лекарств и теперь сам процесс приема таблетки запускает аналогичную реакцию организма. Все это вкупе с социальным внушением формирует ожидание эффекта, которое запускает определенные нейробиологические реакции на плацебо.

В науке этот эффект используется как контрольная точка: если новый препарат не показывает результатов лучше «пустышки», его признают неэффективным.

Плацебо-контролируемое исследование включает в себя две группы пациентов: участников исследования делят на них случайным образом, чтобы избежать предвзятости. 

• Экспериментальная группа — пациенты получают исследуемый препарат.
• Контрольная группа — испытуемым дают плацебо, которое внешне ничем не отличается от лекарства.

Плацебо-контроль считается золотым стандартом современных клинических исследований. Регулирующие органы принимают решение по одобрению того или иного нового препарата только после подтверждения, что эффект от лекарства превышает эффект плацебо. Это позволяет отсеять препараты с недоказанной эффективностью, в том числе гомеопатические средства. 

Для объективности исследований применяется метод ослепления — когда от участников теста скрывается информация, которая может повлиять на результат (принимают они «пустышку» или настоящее лекарство). Ослепление могут накладывать на любого участника исследований — пациентов, ученых, аналитиков. Когда ни врач, ни пациент не знают, какой именно препарат получает какая группа, это называют двойным слепым методом. Таким образом исключают сразу несколько рисков: влияние ожиданий пациента, непроизвольное влияние врача и искажение в интерпретации результатов.

Не все улучшения состояния связаны с работой плацебо. Они могут быть обусловлены различными факторами, например, естественным течением заболевания, при котором симптомы могут меняться, регрессией к среднему значению, неустановленными сопутствующими вмешательствами. Но в клинических испытаниях ученые не выясняют причины улучшений, им достаточно установить, что лечение препаратом действительно лучше плацебо. Обычно считается, что если изменения произошли после приема плацебо, то они вызваны его воздействием. Чтобы избежать искажения результатов исследования, некоторые ученые говорят о необходимости трех групп пациентов — с естественным течением заболевания, с плацебо и с лекарственным препаратом. 

Характерными признаками этого эффекта являются:

• эффективность только в отношении симптоматики;
• кратковременность улучшений;
• различная интенсивность эффекта (от легкой до умеренной);
• возникновение побочных реакций (ноцебо).

Эффект ноцебо — это обратная сторона плацебо, когда из-за негативных ожиданий пациента у него возникают реальные неприятные симптомы или побочные эффекты. 

Так же, как психосоциальные факторы способны снижать боль при позитивном ожидании от лечения, негативные убеждения могут ее усиливать и ухудшать самочувствие. Даже если препарат не содержит никакого активного вещества, некоторые пациенты сообщают о побочных эффектах или усилении симптомов. Это может быть связано со страхом, тревогой или предубеждениями против терапии. 

Негативные убеждения вызывают стресс и влияют на гипоталамус и гипофиз, в результате в кровь выбрасываются адреналин, кортизол и норадреналин. Гормоны стресса могут провоцировать: 

• усиление болевой чувствительности (гипералгезия);
• головную боль или мышечное напряжение;
• тошноту и слабость;
• нарушение работы ЖКТ (синдром раздраженного кишечника).

Усиливать ноцебо-эффект может и информационная среда — чтение побочных эффектов, тревожных отзывов на форуме или пугающей информации в СМИ. В результате этого человек может внимательнее отслеживать любые изменения в самочувствии и приписывать их к побочным эффектам. Например, когда одним пациентам рассказывали о негативном влиянии излучения от WiFi на здоровье, а другим о том, что доказательств этому нет, а затем подвергали воздействию фиктивного облучения, более половины заявили о том, что почувствовали себя хуже. 

Несмотря на облегчение симптомов, плацебо не лечит причину заболевания и не может заменить терапию в случаях, когда организму нужна реальная помощь.

Плацебо действительно может снизить боль у людей, которые поддаются этому эффекту, но объективно воздействовать на патологию оно не способно — уменьшить опухоль или остановить размножение бактерий. Все улучшения связаны с субъективным восприятием симптомов.

Прием «пустышек» только имитирует улучшения, не оказывая влияния на биологические механизмы, в то время, как при серьезных заболеваниях, таких, как сахарный диабет, онкология или инфекция, требуются активное вмешательство и специфическая терапия. Обращение к препаратам без доказанной эффективности может привести к потере времени для назначения своевременного лечения, чтобы избежать развития осложнений. 

Врачи Клиники Фомина против скрытого назначения плацебо, поскольку это противоречит этическим принципам медицинской практики и может нести серьезные риски для здоровья пациента. Современная медицина опирается на принципы добровольного информированного согласия. Это значит, что пациент должен понимать, какое лечение он получает и почему ему назначено именно оно. Наши пациенты могут быть уверены, что получают лечение, основанное на принципах доказательной медицины и по самым современным протоколам. 

С точки зрения современной этики назначение плацебо под видом настоящего лекарства недопустимо, так как нарушает право пациента на честную информацию.

Скрытое применение сказывается на доверии к врачу, ухудшает отношение пациента к медицинской системе и может спровоцировать отказ от дальнейшего лечения. В долгосрочной перспективе это может вести к подрыву терапевтического альянса — принципу, при котором между врачом и пациентом формируются доверительные, партнерские и безопасные отношения, направленные на достижение общих целей лечения. От этого зависит эффективность терапии и успех результата. 

Использование плацебо регулируется международными этическими нормами, в частности Хельсинской декларацией, устанавливающей принципы проведения медицинских исследований с участием людей. 

Согласно ей, использование плацебо в клинических исследованиях допускается, если:

• необходимо проверить эффективность и безопасность нового терапевтического метода;
• профилактический, диагностический или терапевтический метод исследуется для лечения легкого заболевания, а пациенты, получающие плацебо, не подвергаются дополнительному риску серьезного или необратимого вреда;
• все пациенты дают информированное согласие и знают о том, что могут получить либо плацебо, либо лекарство. 

Такие принципы позволяют соблюдать баланс между научной необходимостью и защитой прав пациента. 

Клиника Фомина придерживается международных этических принципов: мы не назначаем препараты-«пустышки», поскольку уважаем право пациента на получение научно обоснованного лечения. Наши врачи придерживаются принципов доказательной медицины и назначают препараты и методы только с доказанной эффективностью.

Не тратьте время на «пустышки» — доверьте свое здоровье профессионалам, работающим по принципам доказательной медицины. Записаться на консультацию к терапевту.