Сейчас о доказательной медицине говорят все чаще, а врачи, которые руководствуются принципами доказательной медицины, считаются более профессиональными и экспертными. Однако обыватели не всегда понимают, в чем ценность доказательного подхода. Разбираемся в вопросе вместе с Дмитрием Фоминым, основателем сети «Клиника Фомина».
Термин «доказательная медицина» появился в 1970-х годах, к концу XX века были сформулированы ее принципы, а сам подход начал применяться все шире и шире.
«Доказательная медицина — это подход, при котором врачи принимают решения на основе научных данных, а не только ориентируясь на личный опыт, традиции или собственную интуицию. Например, если препарат был проверен в ходе десятков исследований и доказал свою эффективность, то его рекомендуют и назначают. Если же эффективность доказать не удалось, то от использования его в клинической практике отказываются даже в том случае, если его “назначали всегда”», — объясняет Дмитрий Фомин.
Переход на доказательную медицину поменял подход к терапии: ведущую роль стали играть доказательства эффективности метода лечения, а не опыт, полученный врачом или его коллегами в ходе его практики. Экспертность и опыт все равно принимаются во внимание, но наличие доказательной базы вышло на первый план.
Попытки использовать доказательный подход врачи пытались задолго как появился сам термин «доказательная медицина». Одна из самых известных историй: исследование, проведенное главным врачом британского флота Джеймсом Линдом еще в 1747 году [1]. Он пытался разобраться в причинах появления цинги, поражавшей моряков в дальних плаваниях.
Линд разделил испытуемых на несколько групп, каждой из которых давал свое средство для профилактики этого заболевания. Лучше всего «справились» цитрусовые, которые Линд рекомендовал брать на борт. Результаты исследования Линд опубликовал в масштабной статье, которая, к сожалению, сперва была принята в штыки. До внедрения доказательной медицины в клиническую практику оставалось еще очень много времени.
Основные принципы доказательного подхода в медицине впервые описал эпидемиолог Арчибальд Кокрейн. В своей работе «Эффективность и результативность» («Effectiveness and Efficiency») в 1972 году он раскритиковал медицину за отсутствие строгих доказательств и указал на необходимость подтверждения эффективности многих практик, которые были в ходу. Он подчеркивал, что медицинские решения должны опираться не на «авторитеты» и «обычаи», а на лучшие доступные доказательства — преимущественно результаты рандомизированных клинических исследований.
В дальнейшем на свет появились и другие научные работы, в которых поддерживалась точка зрения Кокрейна: так, например, 10 лет спустя Дэвид Эдди отмечал в своих работах несовершенства распространенных клинических практик. Он также описал роль руководств (guidelines) в принятии медицинских решений и предложил их четкую структуру. Кроме того, он описал методологию и идеи, которые легли в основу доказательной медицины: от четкого описания того, что считать доказательством, до инструментов для обоснования клинических рекомендаций.
Термин «доказательная медицина» («evidence‐based medicine») впервые использовал Гордон Гайатт в начале 1990-х [2]. С годами это понятие из инновационного стало базовым и обыденным, а принципы доказательной медицины в настоящее время считаются основным подходом в клинической практике.
Врачи ориентируются на качественно проведенные исследования, в которых приняло участие большое количество людей, а также на данные мета-анализов, объединяющих результаты множества исследований. Среди наиболее авторитетных считаются так называемые Кокрейновские обзоры, созданием которых занимаются эксперты из Кокрейновского общества [3]. Первые подобные обзоры появились в 2000-х, их база постоянно пополняется и расширяется.
Формулировкой принципов доказательной медицины мы обязаны канадскому врачу Дэвиду Саккету, в дальнейшем они были дополнены и расширены.
1. Прозрачность
Решение, принятое врачом, должно основываться на доказательствах, которые можно проверить.
2. Равноправие
Доказательная база при принятии клинического решения важнее статуса, научного звания, трудового стажа и громкого имени. Они могут приниматься во внимание, но точно не могут быть главными факторами, определяющими выбор.
3. Индивидуальный подход
При принятии решения важно ориентироваться не только на доказательную базу, но и учитывать особенности пациента.
4. Критическая оценка
Ориентируясь на те или иные клинические исследования, нужно проверять их качество. Высокой доказательностью обладают двойные слепые рандомизированные клинические испытания. При их проведении ни организаторы, ни участники не знают, кто получает настоящую терапию, а кто — плацебо (препарат-пустышку).
Распределение по группам происходит рандомизированно, то есть случайным образом. Несколько клинических испытаний, посвященных изучению одного и того же вопроса, могут быть объединены в систематические обзоры или мета-анализы.
5. Постоянное обновление
Медицина постоянно развивается, появляются новые лекарства и методы терапии, выявляются побочные эффекты у уже используемых препаратов. Врачи должны следить за новыми данными, чтобы лечить пациентов с учетом самых современных протоколов.
При принятии того или иного клинического решения врач может опираться на разные доказательства. Из ценность различна и определяется так называемой пирамидой (иерархией) доказательности.
«Самыми ценными и авторитетными считаются мета-анализы рандомизированных исследований. Например, обзор нескольких десятков исследований антидепрессантов. Следующие по значимости: результаты одного качественного рандомизированного исследования; данные когортных исследований, например долгосрочного наблюдения за курильщиками; описание отдельных случаев — редкого побочного эффекта лекарства. Наименее авторитетными считаются мнения экспертов, даже заслуженных и опытных, без каких-либо подтверждений их точки зрения», — объясняет Дмитрий Фомин.
Сегодня врачи все чаще лечат, ориентируясь на принципы доказательной медицины. Но, к сожалению, далеко не всегда удается найти такого специалиста.
Есть и обратная сторона медали: часто пациенты настаивают на назначении терапии «как у всех» или «как раньше», им сложно смириться с тем, что специалист может выбрать наблюдательную тактику вместо прописывания препаратов. Кроме того, довольно часто общество меньше доверяет молодым специалистам, которые следуют принципам доказательной медицины, предпочитая врачей с большим стажем работы, которые могут пользоваться устаревшими протоколами в работе.
Есть несколько достаточно распространенных заблуждений, касающихся доказательной медицины.
«Один из распространенных мифов связан с тем, что доказательная медицина затрагивает лишь назначение лекарственных препаратов. В действительности она включает и другие подходы к лечению — необходимость хирургического вмешательства, психотерапию, физиотерапию. Главное, чтобы метод был проверен», — объясняет Дмитрий Фомин.
Считать, что доказательная медицина отвергает профессиональный опыт врачей, тоже неверно. Опыт важен, но он дополняет научные доказательства, подкрепляя их.
Конечно, человеку, который не имеет специального образования, проверить, действительно ли врач действует в рамках доказательной медицины, достаточно сложно. Но есть несколько шагов, которые стоит предпринять.
Что спросить у врача:
Что сделать самому:
«Часто приводят аргумент, что лекарство одобрено Минздравом — это, к сожалению, не всегда значит, что оно достаточно эффективно. Фразы “клинически доказано” без ссылки на реальные клинические исследования тоже недостаточно для того, чтобы считать терапию эффективной. Еще один распространенный вариант, который может запутать и обмануть — попытка подтвердить эффективность того или иного варианта альтернативной медицины с помощью ссылок на научные статьи. Наличия одних только научных публикаций на эту тему недостаточно, значение имеют правильно проведенные систематические исследования», — поясняет Дмитрий Фомин.
Доказательная медицина — основной подход, который сейчас используется в клинической практике. Приводим ключевые тезисы по итогам статьи.
1. Решение о назначении того или иного лечения принимается на основании подтверждающих эффективность доказательств.
2. Личное мнение и авторитет врача имеют меньший вес, чем результаты клинических исследований.
3. Высший уровень доказательности — у мета-анализов рандомизированных исследований.
4. Решение о терапии, принятое в рамках доказательной медицины, может быть персонализированным и учитывать особенности пациента.
Выбрать другой город
